ご記入時の留意事項について

  • ご記入いただきましたお客様の個人情報は当社の個人情報保護方針に基づき対応させていただきます。
  • 2~3日経過しても連絡がない場合、正常にメールが送信されていない可能性がございます。その場合、恐れ入りますが、お電話にてご連絡をお願いいたします。
* のあるものは必須項目となります。

車検・点検お申込みフォーム

ご入庫内容 *      
ご入庫希望店舗 *
代車 *      

* 第1希望
第2希望
第3希望
※本日より7日以降のご希望日をご入力ください。
左から月、日、時間を選択してください。
ご希望に添えないこともあるので、ご希望日は第3希望日まで必ず入れてください。

各店夏季休業に関してはこちらをご確認ください。

過去に入庫ご希望店舗で申込み車両のメンテナンスを受けられたことはございますか? *
※いいえとお答えの方は下記住所の入力が必須となります。
お持込み車両名 *
その他をお選びの場合はご入力ください

  例) Volkswagen Golf

お持込み車両 登録番号4桁 *

  例) 0004
  半角数字ハイフンなし 4桁以内

お名前 * 姓: 名:
フリガナ * 姓: 名:
ご住所
※過去にメンテナンスでのご入庫がある方は入力不要



メールアドレス *

確認のため再度ご入力ください。

ドメイン指定受信の設定をされている方は、「bubu-iss.co.jp」「mid-net.jp」を指定メールアドレスに追加してください。

ご連絡先電話番号 *

  例) 09012345678
  半角数字ハイフンなし

ご連絡方法 *      
ご性別      
その他・備考

ご意見ご要望等がございましたら、こちらへご入力ください。

個人情報の
お取扱いについて *

※上記、株式会社MIDのプライバシーポリシーに同意する場合はチェックしてください。
※なお、株式会社MIDのプライバシーポリシーはこちらからご確認いただけます。

 

  チェックがない場合、ご応募信はできません。